Достигнутые современной медициной успехи в лечении и компенсации проявлений основных заболеваний, а также в лечении травм и их последствий опорно- двигательного аппарата привели к изменению подходов к протезированию тазобедренного сустава. Прогресс в лекарственной терапии, обеспечении анестезиологического пособия, а также увеличение количества врачей овладевших навыками по эндопротезированию тазобедренного сустава, существенное снижение цен на имплантаты, наличие различных государственных программ по материальному и техническому обеспечению медицинских учреждений привело к прогнозируемому росту числа этих операций.
При этом надо отметить, что появление отдаленных неудовлетворительных результатов после первичного протезирования изменило и сами подходы к предоперационному планированию в пользу различных моделей тотальных эндопротезов тазобедренного сустава. И если основные заболевания, наличие которых является абсолютным противопоказанием для оперативного лечения, определены достаточно четко:
То перечень заболеваний, наличие которые еще недавно являлось противопоказанием для выполнения эндопротезирования, постепенно сужается в связи с улучшением обеспечения анестезиологического пособия, успехами в лекарственной терапии ряда хронических заболеваний.
С другой стороны постоянная работа над улучшением качества протезов, разработка новых моделей тотальных эндопротезов тазобедренного сустава позволила существенно улучшить функциональные результаты лечения. Так, например, появление метода двойной мобильности позволило значительно снизить риск вывиха протеза. Концепция была предложена в 1975 г. профессором Gilles BOUSQUET и инженером André RAMBERT, основателем компании SERF. Цель — повышение стабильности и износостойкости искусственного сустава у пожилых и проблемных пациентов.
Рис 1. Схема работы метода двойной мобильности
A : Головка бедренного компонента / Полиэтиленовый вкладыш
B : Полиэтиленовый вкладыш / Тазовый компонент
A + B = Двойная мобильность
Преимущества, которые обеспечивает идея, реализованная в данной модели протеза — это больший объем движения и улучшенная первичная стабильность.
При применении любой новой идеи, конструкции или методики лечения практикующих врачей интересуют отдаленные результаты. Согласно данным Французской Ассоциации Ортопедической Хирургии и Травматологии представленных Dr Philippe LEMAIRE* за 10 лет наблюдений (1998-2008) у 4186 прооперированных пациентов были получены следующие результаты:
Отчеты по исследованиям связанных с системой двойной мобильности при первичном эндопротезировании можно представить в виде следующей сводной таблицы:
Автор Исследования | Количество операций | Срок наблюдений лет | Большой» сустав вывих % | «Межсуставной Вывих» % | Дислокации Всего % | Нестабильность % | 10 летняя выживаемость % |
Guyen et al | 167 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
Hamadouche et al | 168 | 6 | 0 | 2,4 | 2,4 | 0 | 94,2 |
Lautridou et al | 437 | 16,5 | 1,1 | 0,7 | 1,8 | 12 | 88,4 |
Leelereg et al | 175 | 6 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 |
Philippot et al | 106 | 10 | 0 | 1,9 | 1,9 | 1,9 | 94,6 |
Philippot et al | 1960 | 9 | 4,1 | 4,1 | |||
Philippot et al | 384 | 15,3 | 0 | 3,6 | 3,6 | 3,3 | 94,6 |
Philippot et al | 438 | 17 | 0 | 5,2 | 5,2 | 3 | 89,2 |
Vielpeau | 231 | 5,2 | 0 | 0 | 0 | 9 | |
Curent study | 2480 | 7 | 0,6 | 0,28 | 0,88 | 1,7 | 95,8 |
Цель нашего исследования была установить показания к применению метода двойной мобильности в сложных случаях при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Произведен анализ результатов оперативного лечения 138 пациентов, которым было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава моделями на основе метода двойной мобильности. Средний возраст пациентов составил 69 лет (диапазон 29-91 лет). Максимальный срок наблюдения 6 лет.
Принципиально в исследовании можно выделить 2 группы пациентов:
1. Пострадавшие с переломами шейки бедренной кости (ПШБК) и условно неизмененной анатомией тазобедренного сустава (117 пациентов):
2. С грубыми нарушениями анатомических соотношений в тазобедренном суставе (21 пациент):
В нашей стране метод двойной мобильности чаще используется у лиц пожилого и старческого возраста, когда возможно предположить развитие элементов деменции в раннем послеоперационном периоде. Существенным преимуществом системы двойной мобильности является большее почти в два раза расстояние на которое должна сместиться головка бедренного компонента протеза, чтобы произошел вывих (рис ).
Накопленный нами опыт установленных протезов на основе метода двойной мобильности подтверждает, что, не смотря на грубое нарушение предписанного режима активизации пациентами старческого возраста вследствие развившейся деменции (15% наблюдений) и неудовлетворительное соблюдение режима вследствие интеллектуально-мнестических нарушений в дальнейшем (58% наблюдений) вывихов протеза в раннем послеоперационном периоде не произошло.
Современные оперативные методы лечения не только снижают риск летальности в течение 1-го года после перелома шейки бедренной кости, но и существенно улучшают качество жизни пациента, позволяют ему достаточно быстро вернуться к привычному образу жизни и сохранить возможность самообслуживания. По нашим данным летальность в течение 1-го года после травмы (операции) у пациентов с ПШБК без операции составила 42%, при выборе оперативного метода лечения летальность в целом составила — 6,3%. Но необходимо учитывать, что пациенты, у которых был выбран консервативный метод лечения, изначально соматически более отягощены. Это, в основном, и предопределило отказ от операции.
При переломах шейки бедренной кости в составе политравмы также нельзя предполагать безусловное выполнение пострадавшим (особенно пожилого возраста) предписанного режима активизации. Это может также увеличивать риск вывиха протеза. В таких случаях система двойной мобильности является методом выбора.
Применение метода у пациентов с грубыми нарушениями анатомических соотношений в тазобедренном суставе обусловлено широкими возможностями, которые предоставляют конструктивные особенности данной системы. При этом вынужденное позиционирование вертлужного компонента в заведомо неоптимальном положении (в разумных пределах) не приводит к вывиху протеза и позволяет проводить раннюю активизацию пациентов. Однако остается открытым вопрос об ускоренном износе полиэтиленового вкладыша при таком положении компонентов протеза. Износ можно уменьшить применением головки из высокопрочной керамики и современных модификаций вкладыша из высокомолекулярного полиэтилена с токоферолом.
Реабилитация пациентов с диспластическим коксартрозом на фоне заболеваний/травм центральной нервной системы всегда представляет сложности. «Неправильная» кинематика и нестандартные объемы основных движений приводят к высокому риску вывихов и импичмента компонентов обычных моделей тотальных протезов. Особенно если у данной группы пациентов еще имеются анатомические проблемы в виде дисплазии вертлужной впадины. В данную группу вошли 3 пациента с ДЦП в анамнезе и 10 пациентов перенесших инсульт с явлениями гемипареза.
Максимальный срок наблюдения в данной группе составил 6 лет, вывихов зафиксировано не было. Накопленный относительно небольшой опыт лечения данной группы пациентов, тем не менее, позволяет высоко оценивать ближайшие результаты и, соответственно, перспективы применения протезов с системой двойной мобильности.
Клинические примеры пациентов с грубыми нарушениями анатомических соотношений в тазобедренном суставе:
Постравматические коксартрозы после переломов костей таза и/или вертлужной впадины
Рис . Пациентка Г., 60 лет. Посттравматический левосторонний коксартроз 3 ст. Гипертоническая болезнь III ст.
Травма в результате ДТП, пешеход сбита автомобилем. В составе политравмы имелась тяжелая травма костей таза. Выполнена попытка открытой репозиции и фиксации костных отломков. На момент обращения, через 4 года после получения травмы, у пациентки имеется выраженный болевой синдром, укорочение конечности до 5 см, значительное ограничение объема движений. На КТ костей таза имеется грубая деформация, кистозные изменения головки бедренной кости и вертлужной впадины с пролабированием головки бедренной кости. В плановом порядке произведено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава с применением чашки с системой двойной мобильностибесцементной фиксации. Удаление имплантатов установленных во время предыдущей операции не производилось. Наличие в линейке вертлужных компонентов больших размеров, предоставляет хирургу дополнительные возможности для первичной фиксации чашки методом «пресс – фитт». Удаление имплантатов установленных во время предыдущей операции не производилось. Реабилитация по стандартной методике. При контрольном осмотре через 14 месяцев после операции ходьба без дополнительной опоры с отличным объемом движений Болевой синдром не беспокоит. Пациентка вернулась к любительским занятиям танцами.
Диспластический коксартроз на фоне заболеваний / травм центральной нервной системы
Рис 5.ПАЦИЕНТ Г.29 лет Диспластический левосторонний коксартроз. Последствия Детского церебрального паралича.
Как уже отмечалась реабилитация пациентов с диспластическим коксартрозом на фоне заболеваний/травм центральной нервной системы всегда представляет сложности. «Неправильная» кинематика и нестандартные объемы основных движений приводят к высокому риску вывихов и импичмента компонентов обычных моделей тотальных протезов.
Установлен протез фирмы «SERF», пара трения керамика – полиэтилен. Вследствие устранения разницы в длине ног, устранения болевого синдрома отмечается улучшение походки пациента, хотя сохраняются ее характерные особенности связанные с последствиями перенесенного ДЦП. Пациент очень удовлетворен результатом лечения и на контрольный осмотр через 6 месяцев приехал на велосипеде.
При анкилозах тазобедренных суставов нередко страдают «смежные» суставы, что иногда приводит к необоснованному их протезированию. Не решив проблему с «ведущим» суставом врачи обрекают пациентов на повторные ревизионные вмешательства. Пациентка Г.65 лет выполнено артродезирование левого тазобедренного сустава в детском возрасте ( тубекулез??). Вследствие выраженного болевого синдрома коллегами было выполнено тотальное эндпротезирование левого коленного сустава, РГ – граммы до операции пациентка предоставить не смогла. Вследствие ожидаемых сложностей в реабилитации в коленном суставе развился выраженный артрофиброз который привел к комбинированной контрактуре и левого коленного сустава. Таким образом¸ на момент обращения у пациентки на левой нижней конечности работал только голеностопный сустав. Это создавало значительные трудности для пациентки даже при выполнении естественных физиологических потребностей.
В плановом порядке произведено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава с применением чашки с системой двойной мобильностибесцементной фиксации. Реабилитация по стандартной методике. При контрольном осмотре через 6 месяцев после операции ходьба без дополнительной опоры с удовлетворительным объемом движений. Болевой синдром не беспокоит. Вследствие восстановление движений в тазобедренном суставе у пациентки появилась возможность пользоваться средствами личной гигиены. Сейчас планируется ревизионное эндопротезирование левого коленного сустава.
Рис. Пациентка Г.65 лет Анкилоз левого тазобедренного сустава.
Общее количество осложнений:
— Интраоперационные – у 1 пациента:
1 случай перипротезного раскола проксимального отдела бедра (2 группа)
— В раннем послеоперационном периоде –1 случай тромбофлебита вен оперированной конечности (1 группа).
— В позднем послеоперационном периоде – 1 случай глубокой инфекции сустава — летальный исход (2 группа).
Таким образом, применение метода двойной мобильности в тотальных эндопротезах тазобедренного сустава позволяет шире использовать оперативные методы лечения у пациентов с грубыми нарушениями анатомических соотношений в тазобедренном суставе после травм и /или заболеваний опорно-двигательного аппарата. А также у пациентов с условно неизмененной анатомией тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости в составе политравмы и/или с последствиями заболеваний/травм ЦНС, у пациентов пожилого и старческого возраста со сниженной критикой, с явлениями энцефалопатии.